Форум

10.07.2005
РАНЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ ВЕН

На сегодня назначена презентация наших картинок о поездке в Европу русско-говорящей колонии … Договорились на 14 часов… Ровно в 13.00 , когда я был уже на пути к дому после обхода моих больных в частном госпитале, заверещал мой селл-фон:
- Док, это доктор Какуджи из Манквенга…Я знаю, что вы сегодня не дежурите, но у меня проблема.. Со вчерашнего дня мне оставили больного с огнестрельным ранением живота и гематурией… Я сейчас открыл ему живот - ушил две перфорации в тощей кишке, но нашёл большую забрюшинную гематому… Помогите мне, пожалуйста..

- Мать вашу…

Еду…
Приезжаю...
Моюсь...

Открываю забрюшинное пространства – струя венозной крови…

Похоже, что это крупные ветви - верхней мезентериальной вены??
Две вены… Накладываю краевые сосудистые швы …

Далее нахожу, что на две трети пересечена поджелудочная железа в области перешейка – выполняю субтотальную панкретэктомию и спленэктомию…

Откуда-то валит желчь… Выделяю и пережимаю CBD (Common Bile Duct – Общий Желчный Проток) чуть ниже пузырного протока - поступление желчи прекратилось…

Откуда течёт? Просмотрел все отделы 12-ти перстной кишки – ничего не нашёл…

Прошу анестезиолога накачать в желудок раствора флюоросциина: кишка наполнилась раствором, а никаких следов красителя в животе не прослеживается… Значит 12-п.к. не повреждена – поврежден проток…?

Перевязываю проток у стенки дуоденум и накладываю холедохо-дуоденоанастмоз бок-в-бок…

К концу операции замечаю, что петли тонкой кишки приняли нехороший синеватый цвет… Всё-таки мезентерильные вены… Жаль парня – перекрытие мезентериальных вен ничуть не лучше артериального мезентериального тромбоза…

Думаю сам себе: «Доцент Русинов мне за такую операцию бейцы бы поотрывал… Но Русинова, гуру хирургии желчных путей и поджелудочной железы, здесь нет..»

На всё про всё ушло три часа, которые включали коллапс одного из моих ассистентов и поиски очень старательными сёстрами то того, то сего…

Без четверти пять звоню домой:
- Ну, что там, Тат, все разошлись?
- Нет – у нас перерыв..

... Жму домой с мыслями: «Только бы не разбиться…»
Мой шеф и друг, профессор Маховский в прошлую ночь по дороге из Манквенга врезался в выскочившую на красный свет « 4х4»… Машина его лечению не подлежит, а самого Маховского спасла пневматическая подушка – ПОКУПАЙТЕ «МАЗДУ»!!!

… Наливаю себе, Грине Юдину, Олегу Мацевичу и Саше Опарину по рюмке медовой горилки с перцем:
- Ну, давайте за повод: сдавать экзамены, ездить во всякие Европы, покупать дома.. и выживать в авариях! Быть добру!

22.07.2005
УБИЛ БЫ…, НО ПРОЩАЮ...

Нет, что бы там не говорили всякие доктора с птичьими кликухами, Соколы-да-Фальконы, про Бога, а Он есть.. И только Он и решает, кому и когда жить-и-умереть.

… В моём представлении случая огнестрельного ранения нижней половины грудной клетки справа (пуля прошла через грудную стенку, лёгкое, диафрагму, печень, правую почку, желудок, общей желчный проток, поджелудочную железу, тощую кишки и две венозные мезентериальные ветви) от 10.07.2005 есть такие слова: «… К концу операции замечаю, что кишки приняли нехороший синеватый цвет… Всё-таки мезентерильные вены… Жаль парня – перекрытие мезентериальных вен ничуть не лучше артериального мезентериального тромбоза… »
Этими словами я и мысленно, и гласно похоронил парня: «Не выживет…»

Но парень выжил и день, … и второй… и третий…и неделю… и десять дней!!
Мне особенно нечего было делать в Манквенге, но я туда названивал каждый и справлялся: «Жив ещё? Дааа??? Удивительно…»

Вчера не выдержал и поехал смотреть больного… Мужик плоховат, конечно, но на смертельно больного не тянет… Обезвожен… Из брюшной полости в области мягкого пластинчатого дренажа отходит серозная жидкость – чистая, будто слеза… Такая же жидкость просаживается через швы раны… У мужика понос – стул интенсивно окрашен желчью .. Желтухи нет…

- Ребята, у больного burst abdomen – кишки прикрыты только кожей… Похоже, что кожа вот-вот лопнет… Его нужно оперировать… Но после операции ему нужна будет интенсивная терапия.. У вас в ICU места нет.. Я его забираю в Полокване, ОК?

«Ребята» - и два «мистера»* хирургии - радостно согласились …

*- доктора Сибу Линьяма (замбиец, выпускник львовского мед. института) и Джахид Буян (выпускник бангладешского университета) сдали великобританские квалификационные экзамены по хирургии, что дало им право поменять титул Dr на Mister – именно так величают хирургов в Англии

В Полокване я дал задание своему регистрару поставить больному подключичку, наводнить его, перелить кровушки…Заказал место в Ай-Си-Ю - ICU (Intensive Care Unit – Отделение Интенсивной Терапии)… Сегодня рано утречком заказал больному операционную. Медсестра, распределяющая операционные, предложила мне отменить лист плановых операций доктора Марчиша Поспеха.. Поляк заоргазмировал от возмущения….
- Марчиш, но вы ж понимаете – burst abdomen.. кишки наружу выскочили…

Идём с Олегом смотреть больного…
- Боже! Так тут из живота уже кишечное содержимое валит…Похоже, что у меня, действительно, чёрный глаз: если я сказала, что больной помрёт, он и вправду умрёт…

Оперирует Олег Мацеевич… Он всё в нашей бригаде оперирует…
Я ему сказал:
- Ты – оперируешь, я – получаю деньги… Так всегда: молодые работают, а старики получают деньги.. Чем старее и бесполезнее, тем больше денег… Вечная историческая несправедливость…

Я стою за спиной и смотрю, что же там с кишками…

… После снятия повязки сразу стало видно, что в прилежащей к ране тонкой кишки имеется дырка – результат прошивания кишки при закрытии живота…[про себя думаю «Убью Какуджи - живота зашить доверить нельзя…»] Ещё скопление гноя под левым куполом диафрагмы – при удалении селезёнки в условиях перфорации кишки это довольно частое явление… Перитонит ограничен только участком перфорированной кишки…

Звоню доктору, который закрывал живот:
- Какуджи, иди скорее смотреть, какие чудесные розовые петли кишок у нашего больного с перевязкой мезентериальных вен… Правда, ты ему кишку к брюшной стенке подшил – там теперь дырка… Тебя бы убить следовало, но я тебя прощаю, поскольку кишки у больного живые… Похоже, что Бог решил, что этому парню ещё не время умирать…

Демократически решаем с Олегом, что зашивать дырку в кишке опасно – развалится, т.к. больной уже две недели живёт на одной воде, вводимой ему в вену. Олег накладывает двухствольчатую еюностому, а живот закрывает пластиковым мешком из-под стерильного раствора**

** - Этот бесхитростный метод временного закрывания живота с гноем впервые предложили хирурги города Багота, столицы Колумбии, чем они и прославили свой родной город: все хирурги мира с тех пор зовут этот кусок пластика для временного укрывания живота «Bagota bag» – при прямом переводе с английского для русского слуха это звучит совершенно неблагозвучно «Баготовский мешок»…

Без каких-либо проблем заказываю больному на две недели Ти-Пи-эН [ TPN, Total Parenteral Nutrition – Тотальное Парэнтеральное Питание) – питание через вену… Удовольствие это довольно дорогое, но пока ещё нам доступное. Помещаем больного в ICU.

Через два дня (в воскресенье!) я прихожу в госпиталь и аккуратно удаляю Багота-бэг, промываю полость левого поддиафрагмального абсцесса и закрываю живот …

Через еюностому больной теряет слишком много жидкости (желудочный сок, желчь, панкреатический сок), а с нею много-много солей и всяких других кране нужных нашему телу веществ. Эту потерю невозможно восполнить халявным Ти-Пи-эН***

*** - кубинец Роберто Альварес шутил по этому поводу: «Это питание следует называть Ти-эН-Пи - Тотальное не-Полное Питание»

Ещё через десять дней я призываю Олега закрыть стому…

- Развалится, ВД.. - сомневается в правильности моего решения Олег.

- В твоих руках не развалится… Иначе из него вся жизнь через эту еюностому вытечет… Терять нечего…

…После операции:
- ВД, у меня очень большие сомнения в анастомозе – кишка ещё очень отёчная… Все швы могут развалиться…
- Индульгенцию выпрашиваешь? Молись за его здравие…

… Через пять дней Олег звонит мне:
- ВД, плохо дело – дерьмо валит через швы… Всё развалилось…
- Почему ты думаешь, что это твой анастомоз полетел? Это может мой холедохо-дуодено-анастомоз потёк… Открывай его… Только не торопись… Если там течёт мой анастомоз, ты вглубь не лазь – просто дренажик поставь и уноси ноги… В такой поздний срок свищ наверняка незначительный – закроется..

… После операции:
- ВД, всё правильно – мой анастомоз держит хорошо, течёт из области 12-п.к. … Ещё гной из-под левого купола диафрагмы… Я дренажи поставил..

… Я доложил случай в международной виртуальной конференции хирургов. Целью презентации было моё удивление фактом выживания больного с повреждением мезентериальных вен… Реакции было мало… Моше Шайн заметил, что он однажды (!!) оперировал больного с повреждением этих вен – у больного позже возникло варикозное расширение вен кишечника (такого я себя даже представить не могу).

Ну, если преподаватель общей хирургии, проработавший долгое время в горячих точках мира – Израиль, Йоганнесбург, Нью-йорк-сити – видел за всё свою карьеру только один подобный случай, я могу быть горд моим случаем …

… Русские хирурги практически проигнорировали моё сообщение – два вежливых ответа.. Ну, понятно – остальная масса российских хирургов такие случаи каждый день видят …

Моше не удержался от положить какашки в мой восторг:
- … Your patient is not yet out of the wood - Твой больной ещё не выбрался из гроба…

27.08.2005
Сегодня я докладываю, господа коллеги и граждане миряне:
- My patient is out if the wood – Мой пациент выжил..

По этому поводу хочу заметить:
- Частная практика даёт нам деньги, а профессиональное удовлетворение мы получаем от работы в государственных госпиталях… Частные больные нередко готовы подать на своего хирурга в суд. Скупая благодарность стыдящихся своей бедности больных, которых ты вытащил из гроба, незабываема – они запоминаются на всю жизнь, становятся твоими родными по крови, по поту, по множеству бессонных ночей …

В прилагаемых файлах:

Фото.1 – Out of the wood.1

Фото.2 - Out of the wood.2

Фото.3 – Remember your doctor

Романтика професии: наши родственники.2
На втором снимке мужичок, о котором я пространно повествовал … Там речь идёт о огнестрельном ранении живота с поражением желудка, кишки, поджелудочной железы, общего желчного протока, ветвей верхней мезентериальной вены… После моей операции (ушивание дырок в желудке и кишках, дистальная резекция поджелудочной железы с удалением селезёнки, холедохо-еюноанастомз, ушивание дефекта в ветвях верхней мезентеральной вены) кишки у больного посинели и по всем моим расчётам, больной не должен был выжить… Я оставил ушивать живот чёрного парня – он умудрился проколоть тонкую кишку, что дало мне забот на три-или-четыре недели… Я докладывал своё удивление с соответствующими снимками на международном SURGINET’e… Больной выжил несмотря на моё лечение и прогноз Моше Великолепного! Я его искренне полюбил (не Моше, конечно, а моего чёрного пациента) – не подвёл доктора!